お客様番号・供給地点特定番号については、現在ご契約中の電力会社の検針票をご確認ください。 北海道電力 東北電力 東京電力 北陸電力 中部電力 関西電力 中国電力 四国電力 九州電力 申込内容必須 選択してください現在お住まいのところでの切替申込引っ越し先での新規申込 エントリーコード必須 ー 契約者名 ー 姓必須 名必須 姓フリガナ必須 名フリガナ必須 性別必須 男性女性 生年月日必須 ---200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937 年 ---123456789101112 月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 こちらのお申し込みフォームでは、18歳未満および75歳以上の方はお申し込み・ご契約いただけませんのでご了承ください。 契約者とお申し込み者が異なる場合 ー お申し込み者名 ー 姓必須 名必須 姓フリガナ必須 名フリガナ必須 契約者との続柄必須 ー 契約住所 ー 郵便番号 必須 - 住所検索 都道府県 必須 選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村・町域 必須 字・丁目 番地号 建物名 部屋番号 請求書送付先が異なる場合 ー 請求書送付先 ー 請求書送付先名 必須 請求所送付先フリガナ 必須 郵便番号 必須 - 住所検索 都道府県 必須 選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村・町域 必須 字・丁目 番地号 建物名 部屋番号 携帯電話番号必須 ご記入いただいた電話番号宛に、電話およびSMS（ショートメッセージ）でご連絡いたします。 SMSを受信できる携帯電話番号をご入力ください。 日中連絡先電話番号 上記と同じ 連絡希望時間帯必須 ---10時台11時台12時台13時台14時台15時台16時台17時台18時台19時台時間指定なし メールアドレス必須 メールアドレス(確認用)必須 利用開始日必須 ※ご契約容量は、利用住所の現在の契約容量を基準として設定させていただきます。契約容量の確認が取れない場合もしくは20A以下の場合はご契約いただけない場合がございますので、あらかじめご了承ください。 現在の電力会社必須 ---北海道電力東北電力東京電力中部電力北陸電力関西電力中国電力四国電力九州電力その他 現在の電力会社名 お客様番号必須 ※ハイフン（-）なしで入力してください。 地域電力でご契約の方のお客様番号は以下の桁数で入力をお願いします。 北海道電力・東北電力…17桁 東京電力…10桁または13桁 中部電力・中国電力・四国電力…13桁 北陸電力・関西電力…14桁 九州電力…19桁 上記以外の電力会社（新電力等）は、ご契約されている電力会社のお客様番号をご入力ください。 お客様番号がわからないときは現在契約中の電力会社の検針票をご確認ください。 各電力会社の検針票は こちら 供給地点特定番号必須 ※ハイフン（-）なしで入力してください。 供給地点特定番号がわからないときは現在契約中の電力会社の検針票をご確認ください。 各電力会社の検針票は こちら 契約容量必須 ---20A30A40A50A60A6kVA以上6kVA未満(従量電灯A) 契約容量選択必須 678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849 kVA 特定商取引法に基づく表示は こちら 必須 ※「特定商取引法に基づく表示」「電気供給約款」「重要事項説明」「個人情報の取り扱いについて」は、内容確認のため必ず開いてご確認ください。 下記の内容を確認のうえで、チェックお願いします。 じもとつながるプランに関して営業担者から対面で事前説明を受けましたか？ はいいいえ 重要事項説明書 兼 申込記録書を受けとりました。 各種同意事項 必須 じもとつながるプランへ申し込みします。 電気供給約款・重要事項説明についての内容を確認し、同意しました。 (電気供給約款はこちら・重要事項説明はこちら) 個人情報の取扱についての内容を確認し、同意しました。 (個人情報の取扱についてはこちら) 各種書面交付・配布に替えて下記内容で情報通信技術を利用することについて同意しました。 当社が提供するサービスに関わる、電気事業法またはその他の関係法令等に規定される書面交付・配布（例として、ご契約内容に関するお知らせが含まれます。）について、当社は、書面を発行し郵送する方法に替えて、情報通信技術を利用する方法にて行うことができるものとします。 ※情報通信技術とは、ホームページ、マイページへ開示の上閲覧に供する方法、電子メール、ショートメッセージサービス（SMS）を用いて送付する方法で、いずれの場合もインターネットブラウザソフトまたはPDFファイル形式を利用する形式とします。 ※ご契約後、書面での郵送を希望される場合は株式会社地域創生ホールディングスまでご連絡ください。 ※お支払方法は、クレジットカードのみとなります。
